ВЫПУСК 18(МАЙ) 2017

Кто заплатит за лечение?

Порочный круг возможностей и наказания за них
Первокурсникам, которые приходят на самые первые занятия в медицинском университете, я говорю, что медицина – это область культуры, цель которой продлить жизнь человека с максимальным её качеством, а в идеале – достичь настоящего здоровья.
Медицина возникла из естественной потребности человека бороться с недугом. «Недуг», то есть не дюжить, не мочь, – состояние неполноты работы организма, неспособность во всю силу взаимодействовать с миром, познавать и изменять его. Напротив, здоровье – сила, устойчивость (от 'здр', 'sund') против внешних разрушающих влияний.
Начавшись с корешков и листьев растений, имевших биологически активное действие, сегодня медицина – сложнейшая научная система, поражающая воображение своими возможностями.
К такому величию её привела работа миллионов умов, столетие за столетием исследовавших больного, болезнь, лечение, исход, прогноз. Накопленное знание – труд учёных и врачей – входит в практику и даёт каждому человеку возможности, о каких нельзя было и мечтать.
А что такое деньги?
Деньги – это энергия, топливо. Имея топливо, можно заставить работать механизмы: человеческие механизмы. Если не хочешь готовить еду, заплати и поешь в ресторане; не хочешь копать огород, заплати и всё вскопают за тебя. Любая человеческая работа, даже «за идею» и «на общественных началах» всё равно приходит к вопросу денег, ведь еда и крыша над головой нужны всем. Кто должен платить? Общие нужды оплачивают вскладчину (государство – пример большого общего кошелька), а собственные нужно оплатить самому.
Медицина сегодня – огромный, сложный организм со своим обменом веществ
Медицинская наука – плод напряжённой работы людей, ещё до начала этой работы потративших тысячи напряжённых часов обучения – работы не менее тяжёлой, бесплатной. За обучение иногда приходится и платить. По программе обучения врача за 6 лет примерно 11 тысяч часов, ещё ординатура, а для учёного-врача ещё аспирантура. Все эти тысячи и тысячи часов работы, не сна, не релакса, в итоге дают людям возможность лечить болезни, от которых в былые времена смерть наступала неминуемо.
Медицина сегодня – огромный, сложный организм со своим обменом веществ: теоретическими, трансляционными, прикладными, междисциплинарными и другими путями взаимодействия. Чтобы разработать новую таблетку, нужны не только учёные-химики, но и врачи, и техники, и курьеры, и программисты. А они, в свою очередь, когда-то вложили энергию в развитие своей специализации.
Медицина даёт возможности, и это делает её сферой услуг.
Но в отличие от услуги,
за которой обращаются по желанию и могут отказаться без особого вреда для себя, обращение к медицине вынужденное, связанное с перспективой самой жизни: медицина судит, кому быть, а кому – не быть. Поэтому обращение к ней называется медицинской помощью. Помощь нужно оказывать, если в ней есть необходимость.
Но она требует ресурсов. Кто должен доливать топливо в двигатель медицины?
Подобный этический вопрос бесконечно сложен. Вряд ли на него можно дать однозначный ответ.
Откуда берётся нужда в медицинской помощи?
Человек заболевает.
Какие факторы вносят в вклад в то, что он болен, а не здоров?
Генетика, образ жизни, экология, невежество.
Генетика – те гены, что есть у человека от его родителей или полученные ввиду спонтанных мутаций. Некоторые гены столь красноречивы, что ведут сразу к несовместимому с жизнью пороку или к классифицируемому наследственному заболеванию. Большинство генов не кричат, а шепчут. «Где тонко, там и рвётся». У кого-то склонность к гипертонии, у кого-то к язве желудка, у кого-то к близорукости. Ещё есть гены, которые спят, а просыпаются, если их разбудить. Таковы гены, меняющие работу иммунных клеток и ведущие к аллергии, астме, ревматизму, гломерулонефриту; протоонкогены, которые проснувшись ведут к раку. Кто их будит? Образ жизни и экология.
В экологию входят массмедиа, причащающие нас к чужим проблемам
Экология включает в себя не только химическое загрязнение, поллютанты, пищевые добавки, радиоволны, ионизирующую радиацию. Она ещё включает воспринимаемую среду, информационные факторы, стрессогенные факторы. Городская среда – самый яркий пример информационной экологии. В ней множество неудобств, в ней нужно выживать, в ней постоянные стрессы от шума, скученности людей, от унылых и грязных техногенных ландшафтов. Ещё в экологию входят массмедиа, причащающие нас к чужим проблемам, предоставляющие нам выбор бед, о которых стоит переживать. Экология может влиять на то, какие гены будут выбраны для активации.
А образ жизни – поведение человека, включая его внутренний мир и мысли с чувствами, которое возникает в ответ на среду и в соответствии с генами, что были унаследованы. Темперамент, интеллект, память, музыкальный слух, художественные качества, литературный дар, математический или гуманитарный склад ума - генетически обусловлены, но развиваются в среде. Качества определяются предпосылками, прошедшими через среду. Они могли развиться, а могли исчезнуть навсегда.
Наконец, невежество – главная проблема, задерживающая человека в состоянии, которое оказывается для него разрушительным. Невежество, конформизм, отсутствие желания понимать и осознавать, критически оценивать. В итоге, эти качества позволяют стрессогенной среде вызывать стрессы, а болезненным факторам – вызывать болезни.
Так кто же будет платить за болезни, вызванные таким множеством причин?
Кто виноват в их развитии? Человек с его невежеством или среда, грязная и токсичная? Если бы не среда, то не было бы болезней, но сама среда – часть культуры, которая даёт возможность лечить болезни, вызванные ею же.
Очевидно, на вопрос можно было бы дать простой ответ. Если человек не следит за своим здоровьем, если он не ведёт здоровый образ жизни, он ответственен за свои недуги гораздо больше, чем тот, чья болезнь развилась из-за генетического расстройства.
Однако сложность в том, что далеко не всегда человек является источником, субъектом своих действий. Невозможность изменить образ жизни гораздо чаще связана с неспособностью, чем с нежеланием. Человек не принадлежит сам себе, он есть конструкт окружающего социума. Его осознанность – отдельный, сложный навык; его можно развивать, но не всегда к нему есть способность. С другой стороны, врождённое заболевание может быть плодом негативных влияний внутри утробы – как вызванных поведением родителей, так и факторами неподконтрольными им. Среди множества факторов большинство ещё только изучаются. Пока можно говорить лишь об общей картине.

Современная медицина – дорогое удовольствие.
Если случается инфаркт, нужно ставить стент. Стенты дороги; денег стоят и условия проведения вмешательства, и затрачиваемые препараты, и работа врачей. Всё это – верхушки айсбергов миллионов человекочасов труда. Кто виноват в инфаркте? Если есть у больного вся совокупность факторов риска, – он курит, мало двигается, ест жирную пищу, то вроде бы он и виноват. Но насколько он в состоянии изменить свой образ жизни? А если у него есть гены, ведущие к прогрессированию атеросклероза? А стрессы в городской среде? Насколько он виноват в том, что он не может справиться со стрессом, а насколько в стрессах виновата среда, без которой их бы не было и ему и не нужно было бы с ними справляться?
Все эти вопросы остаются без ответа.
И есть ещё один. Каково влияние судьбы, влияние того, о чём нам ещё не известно, на развитие той или иной ситуации. У христианских антропологов есть представление о «моральном законе», нарушение которого ведёт к болезни, подобно нарушению законов физики ведущему к поломке механизма. Эта версия не входит в научную систему, но она не более противоречива, чем другие, более научные.
Кто должен платить за лечение – вопрос без ответа. Очевидно, решение будет определяться стечением факторов экономических, политических, этических, социальных. Их почти случайное взаимодействие и определит в итоге модель здравоохранения, в которой помощь будет доступна всем, но каждый будет нести ответственность за своё здоровье настолько полную, насколько он может.